Vrijwilligersavond zaterdag 28 januari 2017

Voorletters

Voornaam

Achternaam

Adres

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Neem je een partner mee?

Je email-adres

Telefoonnummer

Bankrekeningnummer (verplicht)

Akkoord Inschrijving en eenmalige machtiging voor automatisch incasso
Ondergetekende verleent hierbij de uitdrukkelijke eenmalige machtiging aan de penningmeester van ARV Achilles te Etten-Leur om van zijn of haar, op het online aanmeldformulier ingevulde, bankrekening af te schrijven de individuele financiële bijdrage voor het Vrijwilligersavondje 2017.

Ondergetekende verklaart de ingevoerde gegevens volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en tevens op de hoogte te zijn van en akkoord te gaan met de gestelde voorwaarden, zoals betaling via deze eenmalige automatische incasso*

Akkoord

Bijzonderheden

Voer onderstaande letters/cijfers in het tekstvak in voor bevestiging
captcha