Vrijwilligersavond zaterdag 28 januari 2017

    Voorletters

    Voornaam

    Achternaam

    Adres

    Huisnummer

    Postcode

    Woonplaats

    Neem je een partner mee?

    Je email-adres

    Telefoonnummer

    Bankrekeningnummer (verplicht)

    Akkoord Inschrijving en eenmalige machtiging voor automatisch incasso
    Ondergetekende verleent hierbij de uitdrukkelijke eenmalige machtiging aan de penningmeester van ARV Achilles te Etten-Leur om van zijn of haar, op het online aanmeldformulier ingevulde, bankrekening af te schrijven de individuele financiële bijdrage voor het Vrijwilligersavondje 2017.

    Ondergetekende verklaart de ingevoerde gegevens volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en tevens op de hoogte te zijn van en akkoord te gaan met de gestelde voorwaarden, zoals betaling via deze eenmalige automatische incasso*

    Akkoord

    Bijzonderheden

    Voer onderstaande letters/cijfers in het tekstvak in voor bevestiging
    captcha